Retiro o desvinculacion de Afiliación Eps

 

 

Santiago de Cali  ______de 2.01__

 

 

Señores:

_________ EPS

  1. S. D

 

Ref. Retiro de Afiliación

 

Por medio del presente y con el debido respeto solicito a _________ EPS., desvincularme como cotizante independiente en el servicio de Seguridad social en salud a partir del _ de____ de 201_.

 

En tal sentido  solicito no cobrarme o facturarme a partir del _ de ______de 201_.

Agradezco emitir certificación de desafiliación.

 

 

Recibo notificaciones en  la siguiente dirección:

 

____________

 

 

 

Atentamente,

 

 

____

C.C.  ______

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