Señor

Director EPS ________ (……………………)

Ciudad

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 dela Constitución Política, le solicito se sirva expedirme una certificación de las semanas que tengo cotizadas en salud.

Lo anterior para (colocar para que se necesita la información, algunos ejemplos son:

• corroborar si tienen la información completa. De no ser así, ayudar a recopilarla.
• llevar esta información a otra EPS

Notificación.

Recibiré contestación en la _________________________

Nombre y cédula de ciudadanía